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111學年度碩士在職專班金門分部暨連江班招生-考生健康關懷問卷

日期 Date:

04/25/2022 to 04/30/2022

一、基本資料

身分證字號(入出境證統一證號) *

姓名 *

報考系所 *

手機(如：0900000000)共10碼 *

Email *

二、最近 14 天內(4月16日後)，您是否有出入境史？ *

否。

是，請羅列出入境日期及地點。

出國時間(如20201124)及國家:

三、最近 14 天內(4月16日後)，您是否因嚴重特殊傳染性肺炎(COVID-19)，被衛生主管機構列為防疫管制追蹤管理對象？ *

否。

是。

四、最近 14 天內(4月16日後)，您或您的同住親友是否曾與嚴重特殊傳染性肺炎(COVID-19)確診病例有接觸？ *

否。

是。

五、最近 14 天內(4月16日後)，您是否有接觸自國外返台的家人或親友？ *

否。

是。

六、特殊考場需求 *

居家隔離-我要申請視訊考試。請檢具居家隔離通知書或相關證明文件傳真至02-28809774。

居家檢疫-我要申請視訊考試。請檢具居家檢疫通知書或相關證明文件傳真至02-28809774。

加強自主健康管理或自主健康管理者-我要申請防疫試場應試。請檢具居家檢疫通知書、自主健康管理通知書或相關證明文件傳真至02-28809774。

無上述情形

依據中央流行疫情指揮中心公布之「COVID-19」防疫新生活運動「實聯制措施指引」，學校關心考生健康並為降低傳染風險，敬請協助問卷填答。請於111年4月28日上午12時前填報本調查表及或特殊考場申請。個資聲明：本表所蒐集之個人資訊，將作為本校防疫業務聯絡，及衛生單位防疫之用。請據實填報，以利防疫，如有隱匿病情導致疫情擴散，將可能遭相關法規(傳染病防治法)追蹤刑責。

請確認完成後，再行送出。謝謝。

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