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110學年度寒假轉學生(報到)-健康關懷問卷

日期 Date:

01/22/2022 to 01/26/2022

一、基本資料

身分證字號(入出境證統一證號) *

姓名 *

報考系所 *

手機(如：0900000000)共10碼 *

Email *

最近一週是否有出現下列症狀? *

發燒(≧38度)

咳嗽、喉嚨痛、流鼻水

呼吸道窘迫症狀(呼吸急促、呼吸困難)

無上述情況

二、最近 14 天內(1月11日後)，您是否有出入境史？ *

否

是

三、最近 14 天內(1月11日後)，您是否因嚴重特殊傳染性肺炎(COVID-19，武漢肺炎)，被衛生主管機構列為防疫管制追蹤管理對象？ *

否

是

四、最近 14 天內(1月11日後)，您或您的同住親友是否曾與嚴重特殊傳染性肺炎(COVID-19，武漢肺炎)確診病例有接觸？ *

否

是

五、最近14天內(1月11日後)，您是否有接觸自國外返台的家人或親友? *

否

是

六、特殊需求 *

居家隔離者。請來電02-28824564#2523，以便辦理委託報到相關事宜。

居家檢疫者。請來電02-28824564#2523，以便辦理委託報到相關事宜。

自主健康管理者若有特殊需求，請來電02-28824564#2523。

無上述情形

請確認完成後，再行送出。謝謝。

因應嚴重特殊傳染性肺炎防疫管理措施調查，因新型冠狀病毒(武漢肺炎)疫情持續擴大，學校關心考生健康並配合中央流行疫情指揮中心及教育部之政策，為降低傳染風險敬請協助問卷填答。請正確填寫並回報，請於111年1月24日（星期一）中午12時前前填答完畢。個資聲明：本表所蒐集之個人資訊，將作為本校防疫業務聯絡，及衛生單位防疫之用。請據實填報，以利防疫，如有隱匿病情導致疫情擴散，將可能遭相關法規(傳染病防治法)追蹤刑責。

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