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若需申請表單製作者權限，請先行登入後填寫申請表單

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109學年度暑假轉學考-旅遊史調查

日期 Date:

06/29/2020 to 07/08/2020

一、基本資料

身分證字號(入出境證統一證號) *

姓名 *

報考系所 *

手機(如：0900000000)共10碼 *

Email *

二、旅遊史(協請依照實際情形填答) *

本人考試當日前14天內(6月24日後)未出國。

本人考試當日前14天內(6月24日後)曾出國。

出國國家:

三、筆試考生特殊考場需求( 商設系、品設系、應日系、心理系、法律系、華教系) *

居家隔離-我要申請退費。請檢具居家隔離通知書或相關證明文件傳真至02-28809774。

居家檢疫-我要申請退費。請檢具居家檢疫通知書或相關證明文件傳真至02-28809774。

自主健康管理者我要申請隔離試場。請檢具自主健康管理通知書或相關證明文件傳真至02-28809774。

無上述情形

四、口試考生特殊考場需求(應英系、國際事務與外交學士學位學程、國際企業與貿易學士學位學程) *

居家隔離-我要申請視訊考試。請檢具居家隔離通知書或相關證明文件傳真至02-28809774。

居家檢疫-我要申請視訊考試。請檢具居家檢疫通知書或相關證明文件傳真至02-28809774。

自主健康管理者我要申請隔離試場。請檢具自主健康管理通知書或相關證明文件傳真至02-28809774。

無上述情形

因應嚴重特殊傳染性肺炎防疫管理措施調查，因新型冠狀病毒(武漢肺炎)疫情持續擴大，學校關心考生健康並配合中央流行疫情指揮中心及教育部之政策，為降低傳染風險敬請協助問卷填答。請正確填寫並回報，請於109年7月5日（星期日）前填報本調查表及或特殊考場申請。個資聲明：本表所蒐集之個人資訊，將作為本校防疫業務聯絡，及衛生單位防疫之用。請據實填報，以利防疫，如有隱匿病情導致疫情擴散，將可能遭相關法規(傳染病防治法)追蹤刑責。

請確認完成後，再行送出。謝謝。

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